نکات بسیار مهم تکنیکی‌ در تزریق دیسکوژل

نکات مهم تکنیکال در تزریق دیسکوژل

مقدمه

امروزه متدهای پیشرفته کم تهاجمی و اصطلاحاً Minimally invasive جایگاه زیادی در درمان بیماریهای مختلف باز کرده اندو موارد استفاده از جراحی های باز، محدود و محدودتر می شوند.

درمان فتق و پارگی دیسک های بین مهره ای ستون فقرات هم از این قاعده مستثنی نمی باشد بطوریکه در حال حاضر درصد قابل توجهی از بیماران با این روش ها تحت درمان قرار می گیرند.

پکیج استاندارد دیسکوژل

یکی از جدیدترین، مؤثرترین و کم عارضه ترین متدهای درمان کم تهاجمی درمان فتق دیسک، تزریق اینترادیسکال دیسکوژل است که تحت بی حسی موضعی و بصورت نیمه سرپائی  می انجام می شود. امروزه درمان با تزریق دیسکوژل در اغلب کشورهای اروپائی و بسیاری ازدیگر کشورهای جهان مورد استفاده است.

بدیهی ست که در این روش درمان نیز مثل سایر متدها، انتخاب مناسب بیمار، تکنیک صحیح و دقیق، رعایت نکات پس از تزریق و استفاده از درمان های تکمیلی (مثل آموزش نحوه صحیح استفاده از بدن و بویژه ستون فقرات و نیز حرکت درمانی جهت اصلاح کوتاهی تاندونها و تقویت عضلات نواحی مختلف بدن موجب افزایش درصد پاسخدهی و بهبود کیفیت زندگی بیماران خواهد شد.

در اینجا تعدادی از مهمترین و ضروری ترین نکات تکنیکی که دانستن و رعایت آنها در هنگام تزریق دیسکوژل موجب سهولت انجام کار و افزایش دقت و بازدهی بهتر خواهد شد خدمت همکاران محترم ارائه میشود.

نکات بسیار مهم در تزریق دیسکوژل

  • با توجه به اینکه مسیر عبور مری و تراشه در ناحیه گردن به سمت چپ متمایل می باشد همیشه سعی می کنیم نقطه ی ورود سوزن از سمت راست باشد (حتی اگر فتق دیسک و درد بیمار در سمت چپ باشد)

نکته ی ساده اما مهم در این حالت، استفاده از بالش مناسب در زیر شانه، گردن و تا حدی سر بیمار، بجای رول های معمول است. استفاده از رول در بیمارانی که بیهوش نیستند بسختی تحمل میشود و ممکنست باعث کاهش همکاری آنها در طول پروسه تزریق شود.

  • سهل انگاری در پوزیشن مناسب همچنین می تواند باعث شود که شانه های بیمار مانع رؤیت دیسک های بین مهره ای خصوصاً در نواحی تحتانی گردن شود.

مناسبترین پوزیشن بیمار جهت انجام تزریق دیسکوژل در ناحیه گردن، همان پوزیشن سوپاین با اکستنشن مناسب سر و گردن است. (شبیه پوزیشن مورد استفاده برای عمل های جراحی دیسککتومی )

سر و گردن  باید کاملا در حالت مستقیم قرار گرفته باشند به صورتی‌ که در تصاویر رادیولوژیی اسپاینوس پروسس در خط وسط دیده شود.

 

بهترین محل واردکردن سوزن به دیسک های سرویکال، همان محلی ست که بطور معمول در عمل های جراحی باز مورد استفاده قرار می گیرد

مسیر عبور سوزن برای رسیدن به دیسک گردن (مدیال به نبض شریان کاروتید و لاترال به تراشه)

بهترین پوزیشن سی‌ آرم و بهترین پرپ جهت تزریق دیسکوژل گردن به این شکل میباشد

مهمترین و شایعترین دلیل عفونت در هر پروسه ی مداخله ای، سهل انگاری و عدم رعایت کافی استریلیتی می­باشد. بهمین خاطر حفظ شرایط مناسب و انجام پرپ و درپ استاندارد از اهمیت زیادی برخوردار است.

نکته مهم:

  • رعایت شرایط استریلیتی در روش های کم تهاجمی دقیقا مشابه همان شرایطی است که برای عمل های جراحی باز لازم الاجرا می­باشد.

برای اینکه در صورت لزوم بتوانیم چانه بیمار را جهت افزایش اکسپوژور به عقب ببریم، بهتر است چانه را به صورتیکه در تصویر نشان داده شده، پرپ نمأیم.

  • انجام تزریق دیسکوژل نیازی به بیهوشی عمومی نداشته ولی استفاده از Light Sedation در کیس های گردنی و بندرت در تزریق های کمری ( بسته به سطح استرس بیمار ) بلامانع می باشد.
  • تزریق دیسکوژل به دیسک های گردن توسط سوزن های زرد رنگ و تزریق داخل دیسک های کمری بوسیله سوزن های صورتی رنگ بلند صورت خواهد گرفت (این سوزن ها در کیت ارسالی وجود دارند)

محتویات داخل پکیج استاندارد دیسکوژل عبارتند از: ویال دیسکوژل، سرنگ مخصوص تزریق دیسکوژل، دو سوزن بلند صورتی (جهت تزریق ناحیه کمری)، یک سر سوزن کوچک (برای کشیدن دیسکوژل از داخل ویال)، لیبل های مورد نیاز برای ثبت در پرونده بیمار و بروشور .

 

 

نکته مهم:

  • درصورتیکه قصد تزریق دیسکوژل به دیسک های ناحیه گردن را دارید،در نسخه ی بیمار قید نمائید تا سوزن های طریف تر زرد رنگ نیز به همراه پکیج استاندارد ارسال گردد.
  • در ناحیه کمر بر اساس تصمیم پزشک، می توان تزریق را در دو پوزیشن سوپاین و یا خوابیده به پهلوی راست انجام داد. در هر دو حالت، هدف اصلی ما ورود نوک سوزن به داخل نوکلئوس پولپوزوس و قرار گرفتن نوک آن در ناحیه ی هسته مرکزی دیسک می باشد.(در نماهای رخ و نیمرخ و همچنین از نظر ارتفاع)
محل دیسک میزان تزریق دیسکوژل (میلی لیتر)
گردن ۰.۲-۰.۵
پشتی ۰.۶-۰.۸
کمر ۰.۸-۱.۲

حجم استاندارد تزریق دیسکوژل در سطوح مختلف

میزان دیسکوژل مورد نیاز برای هر سطح، بر اساس حجم دیسک تعیین می گردد.

پوزیشن لاترال برای تزریق دیسکوژل به داخل دیسک های کمری

  • در زمان عبور سوزن از کنار گردن فاست ممکن است بیمار دردی را ذکر نماید، اگر این درد موضعی و قابل تحمل باشد مهم تلقی نمی شود. اگر این درد موضعی و قابل توجه بود می توان مقدار کمی زایلوکائین از طریق همان سوزن در آن ناحیه تزریق کرد و ادامه ی مسیر را طی کرد.

فورامن بین مهره ای و محل معمول نرمال ریشه عصبی در ارتباط با عناصر مجاور

  • اگر هنگام عبور نوک سوزن از کنار گردن فاست درد رادیکولر ایجاد شود مهم تلقی شده و می تواند ناشی از تماس نوک سوزن با ریشه عصبی و تحریک آن باشد و در این حالت بهتر است نوک سوزن را تا گردن فاست عقب کشیده و سپس مجدداً از مسیر دیگری به سمت دیسک اپروچ نمود.

کم خطرترین ناحیه برای وارد کردن سوزن به داخل دیسک

Kambin’s Triangle

  • اگر نوک سوزن در نوکلئوس پولپوزوس قرار گرفته باشد و نماهای رخ، نیمرخ نشان دهنده ی وجود آن در ناحیه مرکزی دیسک باشد و از نظر ارتفاع هم در منطقه ی مرکزی دیسک باشیم، در طول انجام تزریق دیسکوژل هیچگونه نیازی به جابجا کردن سوزن برای انتشار دیسکوژل به سایر نواحی وجود نخواهد داشت چرا که دیسکوژل مسیرهای آسیب دیسک را یافته و در آن قسمت ها پیشروی خواهد کرد.
  • تزریق دیسکوژل برخلاف سایر درمان های اینترادیسکال هیچگونه نیازی به تزریق همزمان مواد رنگی )مثل( Omnipaque   و غیره نداشته و درصورتی که قبل از انجام تزریق، ویال آن به اندازه کافی تکان داده شده باشد، (به دلیل وجود تنگستن) به محض ورود به فضای دیسک به صورت کاملا واضح دیده خواهد شد.

در صورتیکه نوک سوزن در ناحیه نوکلئوس پولپوزوس قرار داشته باشد، پس از شروع تزریق، انتشار تدریجی‌  دیسکوژل به نواحی مختلف و آسیب دیده دیسک ( همان سمت و سمت مقابل) دیده خواهد شد.

نکته مهم:

  • مخلوط کردن دیسکوژل با سایر محلول ها مطلقاً توصیه نمی شود.
  • وقتی مراحل قرارگیری نوک سوزن های مخصوص در محل نوکلئوس پولپوزوس به اتمام رسید، ویال دیسکوژل را از یخچال خارج کرده و برای اطمینان از مخلوط شدنِ کامل تنگستن دیسکوژل (ماده حاجب داخل محلول که معمولاً به صورت رسوب در داخل ویال دیده می شود) ، پیشنهاد می شود ویال مربوطه در داخل یک ظرف کوچک بیوپسی قرار داده شده و حدود پنج دقیقه تکان داده شود.

هر چه سرعت تزریق دیسکوژل کمتر باشد، بیمار احساس راحتی بیشتری خواهد داشت.

  • شرایط ایده آل نگهداری دیسکوژل دمای بین ٢-٢۵ درجه سانتیگراد می باشد اما برای افزایش ویسکوزیتی و سهولت انجام تزریق و کاهش احتمال جریان به سمت عقب (در سوزن محل تزریق) اکیداً پیشنهاد می شود که ویال دیسکوژل حداقل برای مدت ده دقیقه در شرایط دمای یخچال گذاشته شود.
  • کشیدن و تزریق دیسکوژل تنها با سرنگ های مخصوص (که در داخل کیت های ارسالی وجود دارند) مجاز می باشد.
  • برای کشیدن دیسکوژل ابتدا سرنگ مخصوص و سرسوزن معمولی زرد یا صورتی را به صورت استریل گرفته، قسمت سر ویال پس از تکان داده شدن کافی، توسط همکاران سیرکولر بتادینه شده، سرپوش آن با استفاده از سوزن گیر استریل برداشته می شود و مجدداً با بتادین آغشته شده، و آماده ورود سرسوزن برای کشیدن دیسکوژل می گردد.

ویال دیسکوژل

  • ترجیح داده می شود که با هر سرنگ مقدار مورد نیاز از دیسکوژل کشیده شود (برای مثال حدود نیم میلی لیتر برای یک دیسک گردن).
  • در صورتیکه فاصله زمانی بین کشیدن سرنگ اول و سرنگ بعدی زیاد بوده (معمولا بیشتر از ده دقیقه تا یک ربع) و تنگستن رسوب کرده باشد باید مراحل تکان دادن و بتادینه کردن سر ویال مجدداً انجام شود.
  • دیسکوژل بلافاصله پس از تماس با آب میان بافتی تغییر شکل می دهد و با تشکیل غشائی ظریف موجب جلوگیری از انتشار مواد دردزا از بخش آسیب دیسک بر روی ریشه های عصبی می شود.

در مواردی که دیسک‌های اکسترود دیده می­شود، کمتر کردن سرعت تزریق برای کاهش احتمال جابجأیی قطعات اکسترود بسیار منطقی­ است.

  • دیده شدن دیسکوژل در نواحی اپیدورال، فورامن های بین مهره ای و یا در اطراف مهره ها به معنی اکستروژن (پاره بودن) دیسک و لیگامان های اطراف مهره ها بوده و نگران کننده نیست.
  • اکیداً پیشنهاد می شود برای اطمینان از مناسب بودن محل نوک سوزن حین تزریق (خصوصاً در ناحیه گردن به خاطر قطر کم دیسک) انجام تزریق حتما مرتباً با نماهای لاترال اسکوپی چک شود.

  • در طول انجام تزریق دیسکوژل مرتباً از هر دو نمای رخ و نیمرخ اسکوپی برای اطمینان از انتشار مناسب دیسکوژل در نواحی مختلف دیسک استفاده می کنیم و همچنین برای وضوح بیشتر و افزایش دقت تصویر نماهای زووم شده (بزرگنمائی بیشتر) فلوروسکوپی ارزشمند خواهند بود.
  • سرعت تزریق دیسکوژل بسیار مهم بوده و حداکثر سرعت تزریق نباید بیشتر از دو دهم میلی لیتر در دقیقه باشد.این مسئله موجب راحتی بیشتر و کاهش احساس درد احتمالی و همچنین کاهش ریسک جابجائی قطعات اکسترود احتمالی دیسک خواهد شد.
  • توصیه می شود که مدت زمان تزریق به هر دیسک حداقل بین ۵ تا١٠ دقیقه باشدعلائم بالینی بیمار خصوصاً درد حین تزریق علامت مهمی در کمک به تعیین میزان سرعت تزریق می باشد.
  • بسیاری از بیماران در طول پروسه ی تزریق، یک احساس پُری در داخل دیسک را ذکر می کنند که طبیعی به شمار می رود.
  • درد موضعی در زمان تزریق نشان دهنده ی نیاز به توقف تزریق و ادامه ی آن پس از گذشته چند دقیقه (و اعلام کاهش یا از بین رفتن درد مذکور توسط بیمار) باعث راحتی بیشتر بیمار خواهد شد.
  • اگر در طول تزریق بیمار دردهای انتشاری در مسیر دردهای قبلی و یا مسیرهای مرتبط با ریشه های عصبی را ذکر کرد لازم است ادامه تزریق را متوقف کرده و چند دقیقه بعد و با اعلام کاهش یا از بین رفتن درد توسط بیمار، مجدداً به ادامه ی تزریق بپردازیم.

امکان ورود دیسکوژل به داخل کانال نخاعی در دیسک‌های اکسترود وجود دارد، در اینگونه موارد هیچگونه جای نگرانی‌ نیست.

  • پس از اتمام تزریق دیسکوژل، سرنگ را برداشته و ماندرن سوزن را در محل خود قرار می دهیم.برای اطمینان از ژلیفاید شدن کامل محلول، بین ۵ تا١٠ دقیقه زمان لازم داریم.
  • پس از گذشت این زمان در شرایط استریل و با استفاده از سرنگ انسولین مقدار دو تا چهار دهم میلی لیتر به ازای هر دیسک گردن و چهار تا شش دهم میلی لیتر به ازای هر دیسک کمر، از آمپول جنتامایسین ٨٠ میلی گرمی کشیده و به وسیله همین سرنگ و از طریق سوزنی که دیسکوژل به وسیله ی آن تزریق شده، جنتامایسین را به آرامی به فضای اینترادیسکال تزریق می کنیم.
  • پس از اتمام تزریق و قبل از انجام احتمالی تزریقات ترانس فورامینال، سوزن دیسکوژل را به آرامی چند بار در جهت های راست و چپ چرخانده و به آرامی از دیسک خارج می کنیم.
  • پس از اتمام تزریق دیسکوژل و در صورتی که بیمار سابقه دردهای شدید رادیکولر داشته و یا حین ورود سوزن مجبور به دستکاری قابل توجه فاست یا گردن آن شده باشیم، می توانیم با استفاده از آمپول های تریام هگزال با یا بدون لیدوکائین/مارکائین (به صلاحدید پزشک) اقدام به انجام تزریقات همزمان ترانس فورامینال نمود. 

قابل توجه همکاران محترم:

درصورت وجود هرگونه ابهام و یا سؤالات احتمالی در زمینه ی جنبه های مختلف (انتخاب بیمار، نکات تکنیکی تزریق، مراقبت های بعدی و…) میتوانید از طریق شماره تلفن و یا ایمیل زیر با ما در ارتباط باشید:

partmedical@gmail.com

discogel-iran.com

۰۲۱-۶۶۹۶۰۵۶۶

۰۹۱۲۰۳۴۶۱۸۷

برای دیدن  کلیپ مراحل تزریق لینک‌های زیر را کلیک کنید

روش تزریق دیسکوژل در فتق و پارگی دیسک های گردن
روش تزریق دیسکوژل در درمان فتق دیسک کمر
مراقبت های پس از تزریق دیسکوژل
دیسکوژل: پرسش های شما-پاسخ های ما

 

0 پاسخ

دیدگاه خود را ثبت کنید

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *